四川省巴中市恩阳区第一人民医院脑外科
任志刚，张东生，张建勋，方雷，张亚东，雷欢
目前，术后脑梗塞在国内尚属于棘手治疗，医生总是在治疗梗塞及术区出血之间难以选择，且尿激酶原的动脉溶栓在国内尚未见报道。我院有大量脑梗塞静脉溶栓及介入治疗经验，此病历的成功，代表在脑梗塞介入治疗上更进一步。
患者彭～～，女，63岁。主因“突发右上腹疼痛伴呕吐3天”收住普外科。否认高血压，糖尿病，心脏病史。上腹CT显示：胆囊炎症并结石。入院CT，血常规，血凝如图：
入院后急诊在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利。
术后患者麻醉未完全清醒。
术后严密监护，12小时发现患者意识状态仍查，嗜睡至昏睡状态，呼之应答迟钝，语言含糊不清，且右侧肢体偏瘫，左侧肢体有自主活动。急诊复查头颅CT，未见颅内有出血。
急请我科会诊，询问病史，患者既往反复头昏头晕，无高血压病史。查体后根据考虑右侧额叶脑沟变窄，灰白质界限不清。结合临床运动性失语，右侧肢体偏瘫，FIB623，D-二聚体19.07，FDP66.8，炎症及全麻因素，临床考虑急性缺血性脑卒中，NIHSS20。已过最佳静脉溶栓时间，与家属沟通后直接DSA造影下观察血管情况及备动脉溶栓或微导丝碎栓或介入取栓术。因系胆囊切除术后，不排外术前出血甚至出现危险的可能性。但是，胆囊术前出血有办法补救，而缺血性脑卒中需要争分夺秒，否则后果严重。权衡后选择以脑梗塞为主。家属签字后，病人由普外科直接转导管室，转入同时予以改善血流及扩容治疗，进入导管室后，穿刺同时予以替罗非班静脉推注及维持泵速。
穿刺成功弓上造影，见左侧大脑中动脉M1显影不清。如图：
更换5f单弯造影管进入造影，直取左侧颈内动脉，见M1显影较前稍清晰，考虑责任血管明确，炎症形成血栓可能大，予以尿激酶原+氯化钠20ml经造影管缓慢团注，再次造影，M1通畅，远端血流恢复良好，术后即刻NIHSS14。
术后2，4，6小时复查血常规血凝示：PLT168，172，161；FIB675，675，623。考虑随时再梗塞可能。术中及术后替罗非班维持，总量100ml。
术后患者血凝示FIB持续不能控制，术后20小时予以予以降纤酶10万单位静滴，第二日复查FIB为226。
溶栓22小时后予以阿司匹林300mgQD空腹，氯吡格雷300mgQD饭后，匹伐他丁4mgQN。
术前右侧肢体肌力上肢1级，下肢1级。术后上肢2级，下肢2+级。
术后腹部术区复查无特殊，逐渐恢复饮食。术后17天天肢体功能进一步恢复可以下床站立。术后26天，走路出院。语言大部分恢复，上肢肌力3+，下肢4+级。FIB243，INR0.97，PLT185。
出院继续双抗，强化他汀治疗及蚓激酶降纤治疗。MRS3分，NIHSS3。
